| 氏名: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 住所: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 市区町村: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 都道府県: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 郵便番号: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| メールアドレス: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 年齢: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 身長: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 目の色: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 髪の色: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 職業: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 学歴: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 宗教: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 交際状況: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お子様はいらっしゃいますか？いらっしゃる場合は、お子様について教えてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 喫煙しますか？ | はい いいえ 喫煙する場合、どのくらいの頻度で飲みますか？ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| アルコール飲料を飲みますか？ | はい いいえ 喫煙する場合、どのくらいの頻度で飲みますか？ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 運動はしていますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 定期的に健康診断を受けていますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 性行為はしていますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| あなたの関係において、セックスは重要な要素ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 経済的に安定していますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 趣味をいくつか挙げてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| あなたのユーモアのセンスについてどう思いますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 好きな季節（春、夏、秋、冬）とその理由を教えてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ダンスは好きですか？もしそうなら、どんな種類のダンスが好きですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| どんな種類の音楽が好きですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 趣味は何ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 最後に読んだ本は何ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| どのようなスポーツや運動を楽しんでいますか？（該当するものすべてに丸をつけてください） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| あなたの毎日の食生活に当てはまるものはどれですか？（該当するものに丸をつけてください） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| ペットは飼っていますか？もしそうなら、以下をリストしてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 理想のデートとはどのようなものですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| デートで何をしたいですか？（1つ選択してください） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 両親以外で、あなたの人生に最も影響を与えた人は誰ですか？その理由も教えてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| あなたが最も感謝していることを3つ教えてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以下のリストから、あなたに最も当てはまるものをすべてお選びください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 友達があなたについて言うであろうことを、以下から4選んでください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 以下のそれぞれについて、あなたはどのように表現しますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 以下の記述があなたに当てはまるか（当てはまる）当てはまらないか（当てはまらない）を選択してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| これまで女性とデートした方法（バー、スーパーマーケットなど）をリストアップしてください。 | |
| 過去の交際歴と、うまくいかなかった理由をいくつか教えてください。 | |
| これまでに何回デートしましたか？過去2年間に何回結婚しましたか？ | |
| 結婚歴は？ | |
このセクションでは、以下の記述に同意するか、同意しないかを選択してください。
| 1. 私はロマンチストです。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 2. 私は自分自身に野心的な目標を設定し、それを達成するために一生懸命努力します。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 3.私はとても元気です。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 4. 友達と過ごすのが好きです。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 5. 友達や家族と密接な連絡を取り合っています。 |
| 強く同意する 同意する 同意しない 強く同意しない |
| 6. 私は人生に対して前向きな見方を持っています。 |
| 強く同意する 同意する 同意しない 強く同意しない |
| 7.私は信頼できる人間です。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 8. 私は即興で行動します。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 9.私は仕事中毒です。 |
| 強く同意 同意 反対 強く同意しない |
| 10. 私は人生において一貫性を好みます。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 11. 私は親切な人間です。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 12.出会う人のほとんどが好きです。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 13. 外見は私にとって重要です。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 14. 私は嫉妬深い人間になることがあります。 |
| 強く同意する 同意する Disagree Strongly disagree |
| 15. 私は自分の意見を主張します。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 16. 私は自分の所有物を大切にしています。それらは私の成功の証だからです。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 17.私は知的な会話が好きです。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 18. 私は緊張しやすい性格です。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 19.私は自分のことが好きです。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 20. 物事が予測不可能なのが好きです。 |
| 強く同意 同意 反対 強く反対 |
| 21. 私は心の優しい人間です。 |
| 強く同意 同意 反対 強く反対 |
| 22.私は競争の中で力を発揮します。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 23. 私はコミュニケーション能力に優れています。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 24.私は心配性です。 |
| 強く同意します 同意します 反対します 強く同意しません |
| 25. 常に何かをしていなければならない。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 26. 私はオープンマインドで、枠にとらわれずに考えることができます。 |
| 強く同意する 同意する 反対する 強く同意しない |
| 27.全体的に、自分自身に満足しています。 |
| 強く同意する 同意する 同意しない 強く同意しない |
私生活において、以下の状況でどの程度のスキルがあるかを選択してください。
| スキルがない | 中程度のスキルがある | 非常にスキルがある | |
| 自分で設定した目標を達成する | |||
| 住宅改修／修理 | |||
| 組織 | |||
| 家計管理 | |||
| 子育て | |||
| 社交 | |||
| 自分の考えや気持ちを伝える | |||
| 困っている人を助ける | |||
| 世界の出来事や政治を理解する | |||
| 新しい友達を作る | |||
| 家族や友人のために料理をする | |||
| 車のメンテナンス／修理 | |||
| 家事の手伝い | |||
| 良きパートナーであること |
あなたの人間関係において、以下のことはどの程度重要ですか？
| 重要ではない | やや重要 | 非常に重要 | |
| 同じような興味を持つこと | |||
| 過去の交際歴や経歴を打ち明けること | |||
| 彼女のサポートを頼りにできること | |||
| 子育てや子育てについての考え方が似ていること | |||
| 彼女と一緒に時間を過ごせること | |||
| 彼女のために特別なことをすること | |||
| 妥協 | |||
| 良好なコミュニケーション | |||
| お互いに親切にすること | |||
| 時には怒ることができること | |||
| 自分だけの空間を持つこと | |||
| 自分自身についてオープンであること | |||
| 彼女に自分についてオープンになってもらうこと | |||
| 宗教について同じような信念を持つこと |
| あなたとの生活がどのようなものかを1段落で説明してください。 |
| あなたの住まいについて1段落書いてください。 |
| あなたの街について1段落書いてください。 |
| あなたの仕事／キャリア、そしてあなたが何に興味を持っているかについて1段落書いてください。何があなたをこの仕事に惹きつけたのですか？ |
| あなたは何に情熱を注いでいますか？ |
| ご家族における女性の役割について、どのようにお考えですか？ |
| 人の中で最も尊敬する資質は何ですか？ |
| あなたが最も尊敬できない資質は何ですか？ |
| 女性の最低年齢は何歳ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 女性の最高年齢は何歳ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 女性の年齢はあなたにとってどれくらい重要ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 全く重要ではない ある程度重要 とても重要 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の目の色は何色ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の髪の色は何ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の体重は？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の身長は？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の服のサイズは？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女は普段着、セミカジュアル、または友人とディナーに出かけるときの服装として、どのような服装が好きですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肉体的な魅力はどれくらい重要ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 全く重要ではない ある程度重要 とても重要 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 肉体的な魅力はどれくらい重要ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| キリスト教 ユダヤ教 イスラム教 仏教徒 プロテスタント スピリチュアル その他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 奥様は喫煙者ですか、それとも非喫煙者ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 奥様は飲酒者ですか、それとも非飲酒者ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 奥様が18歳以下のお子様と同居していることを許容できますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 奥様はどのような教育を受けるべきですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の婚姻状況はどうなっていますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女はどこに住んでいますか？例えば、大都市、農場などですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女の英語力（英語を話す能力）はどの程度ですか？他にどんな言語を話せますか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 彼女はキャリア志向ですか？もしそうなら、彼女にキャリアを続けてほしいですか、それとも専業主婦になってほしいですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 以下のリストから、あなたの女性の特徴に当てはまるものをすべて選んでください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| あなたの女性と共通の趣味を共有したいものは何ですか？（該当するものすべてにチェックを入れてください） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
その他 - ご記入ください: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| パートナーを見つける上で、以下の特徴はどの程度重要ですか？ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| あなたの理想の女性像を教えてください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||